附件1
第三批專精特新“小巨人”企業(yè)
申 請(qǐng) 書(shū)
企業(yè)名稱（蓋章）
推薦時(shí)間
推薦單位（蓋章）
工業(yè)和信息化部制
填報(bào)說(shuō)明
一、本申請(qǐng)書(shū)第一至第五部分由申請(qǐng)專精特新“小巨人”的企業(yè)（以下簡(jiǎn)稱“申請(qǐng)企業(yè)”）填寫。第六部分由推薦單位填寫。
二、“推薦單位”為申請(qǐng)企業(yè)注冊(cè)所在地的省、自治區(qū)、直轄市及計(jì)劃單列市、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)中小企業(yè)主管部門（簡(jiǎn)稱省級(jí)中小企業(yè)主管部門）。
三、申請(qǐng)企業(yè)填寫主導(dǎo)產(chǎn)品時(shí)應(yīng)參照國(guó)家統(tǒng)計(jì)局《統(tǒng)計(jì)用產(chǎn)品分類目錄》中的產(chǎn)品分類或行業(yè)分類慣例。
四、申請(qǐng)企業(yè)須根據(jù)本通知列明的申請(qǐng)條件，上傳相關(guān)說(shuō)明或佐證材料,并保證所填內(nèi)容和提交資料準(zhǔn)確、真實(shí)、合法、有效、無(wú)涉密信息。如弄虛作假，取消本次申請(qǐng)資格，且三年內(nèi)不得申請(qǐng)。
五、省級(jí)中小企業(yè)主管部門組織報(bào)送紙質(zhì)材料，作為我部審核的工作依據(jù)。紙質(zhì)材料應(yīng)與在線填報(bào)材料一致。
六、省級(jí)中小企業(yè)主管部門須嚴(yán)格按照“第六部分”所列初核指標(biāo)，認(rèn)真對(duì)企業(yè)填寫內(nèi)容進(jìn)行初審核實(shí)，提出推薦意見(jiàn)，并加蓋公章。
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一、企業(yè)基本情況 |
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企業(yè)名稱 |
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所在省份 |
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通訊地址 |
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郵編 |
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法定代表人 |
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電話 |
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手機(jī) |
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聯(lián)系人 |
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電話 |
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手機(jī) |
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傳真 |
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注冊(cè)時(shí)間 |
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注冊(cè)資本（萬(wàn)元） |
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統(tǒng)一社會(huì)信用代碼 |
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根據(jù)《中小企業(yè)劃型標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定》（工信部聯(lián)企業(yè)〔2011〕300號(hào)），企業(yè)規(guī)模屬于 |
□中型 □小型 □微型 |
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所屬行業(yè) |
2位數(shù)代碼及名稱： |
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具體細(xì)分領(lǐng)域 |
4位數(shù)代碼及名稱： |
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從業(yè)人數(shù) |
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其中研發(fā)人員數(shù) |
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企業(yè)類型 |
□國(guó)有 □合資 □民營(yíng) □其他 |
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上市情況 □無(wú)上市計(jì)劃 □有上市計(jì)劃 □已上市 （股票代碼： ）
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上市計(jì)劃（如有，請(qǐng)?zhí)顚懀?/p> 1.上市進(jìn)程：□ 未進(jìn)行上市前股改 □ 已完成上市前股改 □ 已提交上市申請(qǐng) 2.擬上市地： □上交所 主 板 □上交所 科創(chuàng)板 □深交所 主 板 □深交所 創(chuàng)業(yè)板 □新三板 |
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二、經(jīng)濟(jì)效益 |
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重要指標(biāo) |
2019年 |
2020年 |
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營(yíng)業(yè)收入 |
萬(wàn)元 |
萬(wàn)元 |
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主營(yíng)業(yè)務(wù)收入 |
萬(wàn)元 |
萬(wàn)元 |
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主營(yíng)業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)率 |
% |
% |
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凈利潤(rùn)總額 |
萬(wàn)元 |
萬(wàn)元 |
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凈利潤(rùn)增長(zhǎng)率 |
% |
% |
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資產(chǎn)總額 |
萬(wàn)元 |
萬(wàn)元 |
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資產(chǎn)負(fù)債率 |
% |
% |
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上繳稅金 |
萬(wàn)元 |
萬(wàn)元 |
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近2年內(nèi)是否獲得新增 股權(quán)融資 |
□否 □是 如是，請(qǐng)?zhí)顚懡痤~： 萬(wàn)元 |
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三、專業(yè)化程度 |
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主導(dǎo)產(chǎn)品名稱（中文） |
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從事該產(chǎn)品領(lǐng)域的時(shí)間（單位：年） |
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主導(dǎo)產(chǎn)品類別 |
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行業(yè)領(lǐng)軍企業(yè)（3個(gè)以內(nèi)） |
1. 2. 3. |
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是否屬于《工業(yè)強(qiáng)基工程實(shí)施指南（2016-2020年）》 “四基”領(lǐng)域
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□否 □是 如是，請(qǐng)打勾 □核心基礎(chǔ)零部件（元器件）□關(guān)鍵基礎(chǔ)材料 □先進(jìn)基礎(chǔ)工藝 □產(chǎn)業(yè)技術(shù)基礎(chǔ) 如屬下列領(lǐng)域，請(qǐng)打勾 □5G □集成電路 □新能源 □工業(yè)軟件 |
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是否在產(chǎn)業(yè)鏈關(guān)鍵領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)“補(bǔ)短板”“填空白” |
□否 □是 如是，請(qǐng)?zhí)顚?/p> “補(bǔ)短板”的產(chǎn)品名稱： 或填補(bǔ)國(guó)內(nèi)（國(guó)際）空白的領(lǐng)域： 或替代進(jìn)口的國(guó)外企業(yè)（或產(chǎn)品）名稱： 說(shuō)明（是否在細(xì)分領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)關(guān)鍵技術(shù)首創(chuàng)等情況，30字以內(nèi)）：
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主導(dǎo)產(chǎn)品是否為國(guó)內(nèi)外知名大企業(yè)直接配套 |
□否 □是 如是，請(qǐng)?zhí)顚?/p> 1. 2. 3. |
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重要指標(biāo) |
2019年 |
2020年 |
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主導(dǎo)產(chǎn)品國(guó)內(nèi)市場(chǎng)占有率 及本省排名 |
市場(chǎng)占有率: % 本省排名: |
市場(chǎng)占有率: % 本省排名: |
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主導(dǎo)產(chǎn)品銷售收入占 本企業(yè)營(yíng)業(yè)收入比重 |
% |
% |
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主導(dǎo)產(chǎn)品出口額 |
萬(wàn)美元 |
萬(wàn)美元 |
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四、創(chuàng)新能力 |
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研發(fā)機(jī)構(gòu)建設(shè)情況 (企業(yè)自建或與高等院校、科研機(jī)構(gòu)聯(lián)合建立) |
技術(shù)研究院 |
□國(guó)家級(jí) 個(gè) □省級(jí) 個(gè) |
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企業(yè)技術(shù)中心 |
□國(guó)家級(jí) 個(gè) □省級(jí) 個(gè) |
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企業(yè)工程中心 |
□國(guó)家級(jí) 個(gè) □省級(jí) 個(gè) |
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工業(yè)設(shè)計(jì)中心 |
□國(guó)家級(jí) □省級(jí) |
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院士專家工作站 |
□有 □無(wú) |
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博士后工作站 |
□有 □無(wú) |
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合作院校機(jī)構(gòu)名稱（3個(gè)以內(nèi)） 1. 2. 3. 研究領(lǐng)域已獲得成果及應(yīng)用情況（30字）：
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相關(guān)指標(biāo) |
2019年 |
2020年 |
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研發(fā)經(jīng)費(fèi)總額 |
萬(wàn)元 |
萬(wàn)元 |
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研發(fā)經(jīng)費(fèi)占營(yíng)業(yè)收入比重 |
% |
% |
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研發(fā)人員占全部職工比重 |
% |
% |
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擁有專利情況 |
有效專利總數(shù) 項(xiàng)。 其中發(fā)明專利 項(xiàng)； 實(shí)用新型專利 項(xiàng)； 外觀設(shè)計(jì)專利 項(xiàng)； 軟件著作權(quán) 項(xiàng)。 |
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主持或參與制（修）的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)量和名稱 |
主持制(修) 項(xiàng) 參與制(修) 項(xiàng) |
主持制(修) 項(xiàng) 參與制(修) 項(xiàng) |
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名稱： |
名稱： |
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數(shù)字化賦能
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業(yè)務(wù)系統(tǒng)是否向云端遷移 |
□是 □否 |
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是否擁有制造業(yè)與互聯(lián)網(wǎng)融合試點(diǎn)示范項(xiàng)目 |
□是 □否 |
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核心業(yè)務(wù)采用信息系統(tǒng)支撐情況（可多選） |
□研發(fā)設(shè)計(jì)CAX □生產(chǎn)制造CAM □經(jīng)營(yíng)管理ERP/OA □運(yùn)維服務(wù)CRM □供應(yīng)鏈管理SRM □其他 （請(qǐng)說(shuō)明） |
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獲得相關(guān)部門認(rèn)定的稱號(hào)（有效期內(nèi)） |
1.高新技術(shù)企業(yè) □ 2.技術(shù)創(chuàng)新示范企業(yè)（國(guó)家級(jí) □ 省級(jí) □ ） 3.工業(yè)企業(yè)知識(shí)產(chǎn)權(quán)運(yùn)用試點(diǎn)企業(yè)（國(guó)家級(jí) □ 省級(jí) □ ） 4.智能制造試點(diǎn)示范企業(yè)（國(guó)家級(jí) □ 省級(jí) □ ） 5.綠色工廠 □ 6.質(zhì)量標(biāo)桿 □ 7.《產(chǎn)業(yè)基礎(chǔ)領(lǐng)域先進(jìn)技術(shù)產(chǎn)品轉(zhuǎn)化應(yīng)用目錄》入編企業(yè) □ 8.其他□ （請(qǐng)說(shuō)明）。 |
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近2年是否承擔(dān)過(guò)國(guó)家重大科技項(xiàng)目 |
□否 □是 如是，請(qǐng)?zhí)顚懨Q |
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近2年是否獲得過(guò)國(guó)家級(jí)技術(shù)創(chuàng)新類項(xiàng)目 |
□否 □是 如是，請(qǐng)?zhí)顚懨Q |
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五、經(jīng)營(yíng)管理 |
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產(chǎn)品生產(chǎn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) |
□國(guó)際標(biāo)準(zhǔn) □國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) □行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) □地方標(biāo)準(zhǔn) |
標(biāo)準(zhǔn)全稱 |
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產(chǎn)品獲得發(fā)達(dá)國(guó)家或地區(qū)權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)證情況(多選) |
UL□ CSA□ ETL□ GS□ 其他 □ （請(qǐng)說(shuō)明）。 |
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企業(yè)獲得的管理體系認(rèn)證情況（可多選） |
ISO9000質(zhì)量管理體系認(rèn)證□ ISO14000環(huán)境管理體系認(rèn)證□ OHSAS18000職業(yè)安全健康管理體系認(rèn)證□ 其他□ (請(qǐng)說(shuō)明) |
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企業(yè)總體情況簡(jiǎn)要介紹 （300字以內(nèi)， 請(qǐng)勿另附頁(yè)） |
一、企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理概況。從事細(xì)分領(lǐng)域及從業(yè)時(shí)間，企業(yè)在細(xì)分領(lǐng)域的地位，企業(yè)經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略等。 二、企業(yè)主導(dǎo)產(chǎn)品情況。關(guān)鍵領(lǐng)域補(bǔ)短板，參與關(guān)鍵核心技術(shù)攻關(guān)等情況；屬于產(chǎn)業(yè)鏈供應(yīng)鏈情況；知識(shí)產(chǎn)權(quán)積累和運(yùn)用情況等。 三、企業(yè)獲得的省級(jí)以上的榮譽(yù)或稱號(hào)情況等。 四、是否屬于工業(yè)穩(wěn)增長(zhǎng)和轉(zhuǎn)型升級(jí)成效明顯市（州）內(nèi)企業(yè)。 |
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真實(shí)性聲明 |
以上所填內(nèi)容和提交資料均準(zhǔn)確、真實(shí)、合法、有效、無(wú)涉密信息，本企業(yè)愿為此承擔(dān)有關(guān)法律責(zé)任。
法定代表人（簽名）： （企業(yè)公章）：
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六、初核推薦 （省級(jí)中小企業(yè)主管部門填寫，加蓋公章） |
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初核指標(biāo) (請(qǐng)?jiān)诜享?xiàng)□ 后面 打“√”) |
分類 指標(biāo) （3選1） |
上年度營(yíng)業(yè)收入1億元及以上 ，且近2年企業(yè)研發(fā)經(jīng)費(fèi)支出占營(yíng)業(yè)收入比重不低于3% □ ； b.上年度營(yíng)業(yè)收入5000萬(wàn)元（含）—1億元（不含），且近2年企業(yè)研發(fā)經(jīng)費(fèi)支出占營(yíng)業(yè)收入比重不低于6% □ ； c.上年度營(yíng)業(yè)收入不足5000萬(wàn)元，同時(shí)滿足：近2年內(nèi)新增股權(quán)融資額（實(shí)繳）8000萬(wàn)元（含）以上，研發(fā)投入3000萬(wàn)元（含）以上，研發(fā)人員占企業(yè)職工總數(shù)50%（含）以上，創(chuàng)新成果屬于本通知“二、重點(diǎn)領(lǐng)域”細(xì)分行業(yè)關(guān)鍵技術(shù)重大突破 □ ； |
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必備 指標(biāo) （6項(xiàng)）
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企業(yè)主營(yíng)業(yè)務(wù)收入占營(yíng)業(yè)收入70%以上 □ ； 企業(yè)主導(dǎo)產(chǎn)品細(xì)分市場(chǎng)占有率位于全省前3位，且在國(guó)內(nèi)細(xì)分行業(yè) 中享有較高知名度和影響力 □ ； 資產(chǎn)負(fù)債率不高于70 % □ ； 擁有有效發(fā)明專利2項(xiàng)或?qū)嵱眯滦?、外觀設(shè)計(jì)專利、軟件著作權(quán)5項(xiàng)及以上 □ ； 取得相關(guān)管理體系認(rèn)證；或產(chǎn)品生產(chǎn)執(zhí)行國(guó)際、國(guó)家、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)； 三年內(nèi)未發(fā)生過(guò)重大安全、質(zhì)量、環(huán)境污染事故等違法記錄 □ 。 |
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省級(jí)中小企業(yè) 主管部門推薦意見(jiàn) (必填，須蓋章) |
經(jīng)初審核實(shí)： 該企業(yè)符合“分類指標(biāo)”中a□ b□ c□ 類要求（三選一）。
該企業(yè)符合“6項(xiàng)必備指標(biāo)”中的 項(xiàng)。
推薦意見(jiàn)： 。 （請(qǐng)?zhí)睢巴狻被颉安煌狻保?/p>
推薦單位（公章）： 日 期： 年 月 日
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